AL GIUDICE DELL’ESECUZIONE
DEL TRIBUNALE ORDINARIO DI
CAGLIARI

IL SOTTOSCRITTO 	_______________________________________________________
NATO A ___________________________________  IL 	___________________________
RESIDENTE A	___________________________________________________________ 
CONDANNATO CON DECRETO PENALE DEL 	_______________________________
IN DATA ________________________ IRREV. 	_________________________________

C H I E D E

L’ESTINZIONE DEL REATO AI SENSI DELL’ART. 460, 5° COMMA  C.p.p. 

 
Cagliari ____________________

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(firma)