N.                 RNC
AL SIG. GIUDICE TUTELARE
T R I B U N A L E   D I
____________________ 

Il/la sott.tto/a _____________________________ nato/a_________________________________  il _______________  residente in___________________via ________________________ , N ____
quale padre/madre o genitore naturale  del/i minore/i: 
_______________________________________ nato/a ____________________ il _____________
_______________________________________ nato/a ____________________ il _____________
_______________________________________ nato/a ____________________ il _____________

PREMESSO
di essere  separat   /   divorziat  dal/la    Sig. ____________________________________________ nato/a ___________________________ il ________________ avanti il Tribunale di (di cui allega documenti in copia) e che in tale sede il/i minore/i è/sono stato/i affidato/i a:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
dovendosi recare all’estero per motivi di lavoro/turismo e non avendo il consenso dell’altro genitore

CHIEDE
alla S.V. il nulla-osta per il RILASCIO/RINNOVO della carta d’identità valida per l’espatrio e/o
del passaporto 
•	al sottoscritto
•	al minore
•	ad entrambi

CHIEDE/NON CHIEDE

L’iscrizione del figlio sul passaporto

CHIEDE

L’efficacia immediata ex art. 741 c.p.c. dovendo partire il giorno________________. Fa  presente  che in  caso di sua  assenza  dall'Italia  il/i  minore/i  sarà/anno  affidato/i  alle  cure   di __________
________________________________________________________________________________
che sottoscrive l’istanza per pieno ed incondizionato consenso.

__________________ , li ___________
firma dichiarante

___________________________

firma di chi accetta l’affidamento

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