Al dottor ___________________
Il sottoscritto AVVOCATO 	____________________________________________________
Nato a _________________________________  il 	_________________________________
Codice fiscale 	_______________________________________________________________
Partita Iva 	_______________________________________________________________
Domicilio fiscale 	____________________________________________________________
Recapito per comunicazioni 	__________________________________________________
Iscritto negli elenchi di cui all’art. 81 del D.P.R. 115/2002 dal 	________________________
Chiede la liquidazione (barrare la casella che indica la tipologia della richiesta)
•	Univoca
•	e/o parziale

del compenso previsto dall’art. 82 D.P.R. 115/2002 per l’attività svolta
in qualità di difensore di    fiducia /  d’ufficio    (barrare la casella che interessa)
nel procedimento R.N.R. n° ______________, G.I.P. 	_______________________________
DIBATTIMENTO N° _________________________________
Nel quale il proprio assistito 	____________________________________________________
(ammesso al patrocinio a spese dello Stato con decreto n° _____________ P.N.A.) ha assunto la posizione processuale di:

 IMPUTATO                           PARTE OFFESA   	(barrare la casella che interessa)

Per il sopraindicato procedimento definito:
1)	con sentenza dibattimento n°	_______________________
2)	con sentenza gup n°	______________________________
3)	con decreto del 	___________________________________
	Precisa che il presente procedimento:
a)	è irrevocabile dal 	__________________________________
b)	non è ancora irrevocabile	___________________________
c)	si trova in fase di appello e/o cassazione 

e/o la liquidazione parziale:	____________________________________________
per le seguenti udienze dibattimentali e/o gip del 	____________________________________	
Riesame n° ____________________  MCP
Res n° __________________ ud. Del __________________________
Il sottoscritto chiede che il pagamento venga effettuato:

•	mediante accreditamento sul proprio conto corrente postale/bancario (1) C/CN ______________________________________________________________
(1)	indicare: denominazione, sede agenzia o Ufficio postale, CIN-ABICAB-N° C/C

•	contanti c/o sede delle Tesoreria Provinciale della Banca d’Italia (2)
(2) – solo per importi da euro 10,33 a euro 5.161.93; e solo per gli avvocati che hanno il domicilio fiscale presso la Sede della Tesoreria Provinciale della Banca d’Italia.

•	commutazione con vaglia cambiario assegno circolare della Banca d’Italia

Cagliari ____________________

_____________________________
(firma)

Depositato in Cancelleria il _____________Il Cancelliere